Este documento deberá constar de un original (para el hospital receptor) y dos copias (de asistencia y otra para Centro Regulador de Urgencias Médicas. Con la finalidad de darle validez por parte de los nombres y firmas del personal, de lo contrario, de lo contrario no tendrá ningún valor.
El llenado constara de los siguientes pasos de manera general:
1. REGISTRO DE FORMATO
a ) Folio
b) Código de recepción (proporcionado por el Centro Regulador de Urgencias Médicas)
2. DATOS DEL SERVICIO
a) Fecha (día, mes y año)
b) Ambulancia
c) Tipo de servicio
d) Cronometría
A Hora de aviso del incidente.
B Hora de partida de la ambulancia de su base.
C Hora de arribo al sitio del servicio.
D Hora de salida del sitio de servicio
E Hora de recepción en la unidad hospitalaria.
F Hora en que la unidad quedó libre del servicio.
e) Operador (chofer)
f) Jefe del servicio (nombre del Técnico en Urgencias Médicas)
g) TUM. 1 y TUM. 2 (nombre)
h) Ubicación del servicio (domicilio)
3. DATOS DEL PACIENTE
a) Nombre del paciente
b) Edad
c) Sexo
d) Dirección
e) Teléfono
f) Ocupación
g) Derechohabiente
h) Lugar de ocurrencia
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
CARDIOVASCULARES
METABÓLICOS
NEUROLÓGICO
ALÉRGICOS
OTROS
5. ANTECEDENTES CLINICOS
a) Causa de la urgencia (TRAUMÁTICA O NO TRAUMÁTICA)
b) Especificar (Causa de la urgencia)
c) Cinemática del trauma
Trauma cerrado ó abierto.
El tipo de evento traumático.
Una estimación del intercambio de energía.
La colisión o impacto del paciente con el objeto.
6. EXPLORACIÓN FÍSICA
a) Signos vitales tomas constantes de acuerdo a un horario:
Frecuencia respiratoria (se reportara el numero de respiraciones por minuto). FR
Frecuencia cardiaca (se reportara el numero de palpitaciones del corazón por minuto). FC
Tensión arterial (se reporta la presión sistólica y diastólica en milímetros de mercurio) TA
Temperatura (reportar la temperatura en grados centígrados) TEMP
Oximetría de pulso (se reportará en porcentaje de saturación de oxígeno arterial por oxímetro de
pulso) OXI
Glasgow (reportar el numero derivado de las calificaciones sumadas durante la escala de coma de
Glasgow)
Llenado capilar. Señalar si es adecuado, deficiente o ausente.
b) Pupilas
Iguales o desiguales.
Respuesta refleja.
Especificar las características de la condición de las pupilas.
c) Piel (color, condiciones de humedad, T°).
7. SITIO AFECTADO
Con ayuda de una imagen anatómica se señala el sitio afectado y que tipo de lesión tiene.
8.MANEJO
Corresponde al manejo médico inmediato proporcionado por el TUM durante el servicio, los espacios donde se hará referencia están en orden de prioridades, conforme al soporte básico de vida.
9. JUSTIFICACIÓN DE PRIORIDAD
Ilustra los lineamientos del Triage internacional: LESIONADOS MÚLTIPLES
Rojo Paciente grave, en inminente peligro de morir.
Amarillo Paciente con sistema vital lesionado, pero estable, pone en peligro su vida
Verde Paciente que presenta lesiones leves y no tiene peligro de perder la vida.
Negra Las condiciones del paciente no son compatibles con la vida, o el paciente ha fallecido antes
de auxilio.
10. RECEPCIÓN DEL USUARIO
a) Lugar de recepción ( unidad médica, hospital, hogar, otro).
b) Médico o responsable que recibe
c) Responsable de la atención
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